Schadeformulier

Naam *

Postcode *

Adres + huisnr. *

Telefoon *

E-mailadres *

Verzekeringsmaatschap.

Opdracht- of polisnr.

Schadeplaats GeenBinnenglasBuitenruitGlas algemene ruimte achterzijdeGlas algemene ruimte entreeGlas algemene ruimte voorzijdeGlas van aanbouwGlas van achterdeurGlas van balkondeurGlas van bergingGlas van bibliotheekGlas van binnendeurGlas van bovenlichtGlas van boxGlas van dakraamGlas van doucheGlas van etalageGlas van fietsenstallingGlas van galerijGlas van garageGlas van garagedeurGlas van gymlokaalGlas van halGlas van kantineGlas van kantoorGlas van keukenGlas van klaslokaalGlas van kleedkamerGlas van legplaatGlas van liftdeurGlas van luifelGlas van patioGlas van schuifdeurGlas van schuurGlas van schuurdeurGlas van serreGlas van slaapkamerGlas van speelzijdeGlas van toiletGlas van trappenhuisGlas van vergaderruimteGlas van vitrineGlas van voordeurGlas van winkelGlas van woonkamerGlas windscherm balkonafscheidingGlas zijlicht deurHard glazen klepraam met scharnierHard glazen deurOnbekende schadeplaatsZijraam

Oorzaak GeenAanrijdingBewonersgedrag zonder opzetBewonersgedrag met opzetBrandDichtslaan/tochtEigen schuld bewonerInbraakLeegstandLek/blindOnbekendOntploffingOpzet derdeRenovatie/verbouwingSchade door derdeSpelStormVandalismeVorst

Verdieping Begane grond1e verdieping2e verdieping3e verdiepingHoger

Model RechthoekCirkel1 schuine zijde2 schuine zijden3 schuine zijdenVolgens mal

Opmerking

3 + 0 = ?Bewijs a.u.b. dat u een mens bent door de volgende vergelijking op te lossen. *